Las pesadillas o sueños de angustia son uno de los síntomas característicos de algunos trastornos psicopatológicos: las fobias, el trastorno por estrés postraumático (TEPT), las psicosis, y las neurosis. Impactan negativamente en la calidad de vida del sujeto que las padece, pero por el momento no existe un tratamiento farmacológico propiamente dicho ni contrastado para paliar sus efectos o prevenir su aparición, de ahí que normalmente se aconseje la combinación de una psicoterapia de corte conductual o psicoanalítica para combatirlas.

Los autores de los estudios en la materia proponen que el efecto de los fármacos serotoninérgicos sobre las pesadillas está directamente relacionado con la activación de la amígdala durante el sueño REM (la inervación serotoninérgica de la amígdala juega un rol importante en la regulación del alertamiento durante los períodos REM y no REM del sueño, en los estados conductuales en el despertar, y en asignar el significado emocional a los estímulos sensoriales tanto exógenos como endógenos).

La interpretación de los sueños. Sigmund Freud y los sueños de angustia

Como explica Francisco Amella, "El análisis de los sueños conduce siempre a cuestiones sobre las que resulta penoso hablar, incluso pensar. El sentimiento de displacer que provocan es idéntico, según Freud, al de la repugnancia, [habría que señalar que no es ese sentimiento el que se da siempre] lo cual por cierto no le impide al deseo perdurar. El conflicto que surge entre las instancias psíquicas cuya existencia Freud ha postulado (la que insiste en manifestar el deseo que abriga y la que tiene por misión ahorrarle a la conciencia el penoso trance de su representación) explica la existencia del mecanismo censor o represor, lo que induce a Freud a formular el siguiente principio: el sueño es la realización disfrazada de un deseo reprimido.

Toca Freud, por último, la cuestión de la angustia en los sueños. La presencia de aspectos angustiosos en determinados sueños se explicaría en parte por los contenidos del sueño, pero,…. lo desproporcionado de su manifestación procede de una fuente distinta. Se trataría de la suma de la angustia onírica a la angustia neurótica la cual tiene una etiología sexual, por lo que hay que colegir que los sueños de angustia poseen un contenido sexual cuya libido se ha transformado en angustia. (...) Freud postula que la enfermedad psíquica debe su génesis a un conflicto entre fuerzas psíquicas que se oponen".

Sueño, síntoma y pulsión

"Freud postula que la enfermedad psíquica debe su génesis a un conflicto entre fuerzas psíquicas que se oponen. El síntoma surge de ese choque de un impulso psíquico (Freud lo llamará pulsión) inaceptable para el sujeto que demanda satisfacción, y otro agente psíquico también que se le opone. El síntoma surge como una formación de compromiso".

Las instancias psíquicas a las que se hace referencia se encuadran dentro de la teoría psicoanalítica, en las así llamadas primera y segunda tópica. La primera tópica distingue entre consciente, inconsciente y preconsciente. La segunda tópica, distingue entre el yo, el superyó y el ello. Pero hay que entender que la palabra "tópica" se emplea para designar lugares virtuales que carecen de cualquier tipo de vinculación anatómica. No están ubicadas en ninguna parte concreta del cerebro, sino que son producto de su funcionamiento.

Sueños de angustia y TEPT

Según afirrman en su artículo Harold Muñoz Cortés y Lyda Marcela Lozano Cortés: "las pesadillas son experiencias extremadamente terroríficas y prolongadas que usualmente despiertan a la persona durante la segunda mitad del periodo del sueño y dejan recuerdos vívidos en quien las experimenta. Pueden ser la representación de una experiencia pasada, una fantasía total o una combinación de ambas, e involucran sensaciones visuales, olfativas, auditivas, táctiles y hasta dolorosas. Son un síntoma cardinal del trastorno de estrés postraumático (…). Después de un evento traumático, hasta un 90% de los individuos las sufre".

Estudios farmacológicos para el tratamiento de las pesadillas

Como se ha dicho hoy por hoy no existe un tratamiento farmacológico específico para el tratamiento de este fenómeno. Los antidepresivos que suelen indicarse para el tratamiento del TEPT tienen una baja eficacia en lo que respecta a las pesadillas. Diversos estudios muestran en general una reducida influencia de los antidepresivos (tricíclicos, sertalina, paroxetina, imipramina) en lo que a este trastorno del sueño se refiere.

Otros psicofármacos mostraron efectos más prometedores: la mirtazapina, la trazadora, la trizolopiridina de acción serotoninérgica y el bloqueador alfa, y la nefazodone. Entre los antipsicóticos, menos empleados en el caso de TEPT, debido a sus propiedades antiserotoninérgicas sobre los receptores de serotonina 2 (5HT2), los cuales hacen que aumente el sueño de ondas lentas y se reduzca el sueño REM, la olanzapina se presenta como coadyuvante en el tratamiento para los trastornos de sueño en el TEPT. Un reporte de cinco casos en ex combatientes mostró que las pesadillas, así como el insomnio, mejoraron rápidamente luego de la introducción de la olanzapina.

Conclusión

La mayoría de los estudios ha sido de diseño abierto o reportes de casos; las muestras han sido pequeñas, con grupos heterogéneos, y algunos de los resultados han sido contradictorios. En estudios controlados tan solo la olanzapina y el prazosin, como coadyuvantes, han mostrado ser eficaces, pero se requiere un mayor número de estudios de este tipo, no solo con estas dos medicaciones, sino con las que de forma aislada han mostrado buenos resultados. Los medicamentos que se utilicen para tratar las pesadillas del TEPT deberán, por ahora, ser prescritos por fuera de las indicaciones autorizadas, ya que no existe aún un medicamento aprobado para tratarlas, y por ello su prescripción queda al criterio y experiencia del clínico.